課程44
中藥炮制與臨床療效講義
一、為什么開展此項目
---藥師的天職
中藥炮制是我國獨(dú)有的制藥技術(shù)，是優(yōu)秀的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，是我國人民長期臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)。幾千年的發(fā)明創(chuàng)造、應(yīng)用積累，技術(shù)與理論日趨成熟。其發(fā)展過程大致分為四個時期：
春秋戰(zhàn)國至宋代（公元前722年-公元1279年）：中藥炮制技術(shù)的形成時期；
金元、明代（1280年-1644年）：炮制理論的形成時期；
清代（1645年-1911年）：炮制品種和技術(shù)的擴(kuò)大應(yīng)用時期；
現(xiàn)代（1912年以后）：炮制振興、發(fā)展時期。
清代后期，由于西醫(yī)西藥的沖擊，中藥炮制技術(shù)與理論未得到很好的繼承、創(chuàng)新；近代更是在中醫(yī)廢存的爭議中勉強(qiáng)生存。雖然建國后黨和政府十分重視中醫(yī)藥的保護(hù)、繼承和發(fā)展，但重醫(yī)輕藥的世俗，加上快速發(fā)展的現(xiàn)代市場，中藥炮制傳承不足、后繼乏人。目前面臨的主要問題是中藥炮制知識的普及不夠，造成“醫(yī)不懂藥，藥不知醫(yī)”，難以確保中藥飲片的質(zhì)量及合理用藥。
1、飲片質(zhì)量令人堪憂
1.1 中藥材質(zhì)量問題多：隨著人類社會的發(fā)展，回歸自然理念所趨，健康者用中藥、亞健康者用中藥、治病用中藥、康復(fù)用中藥，中藥的應(yīng)用日趨廣泛，用量逐年增加，部分野生資源面臨枯竭，快速催生了中藥種植產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。雖然部分藥材生產(chǎn)實施了GAP，但就其覆蓋面積及執(zhí)行情況仍不盡人意。往往是“無論土地適合，有錢賺便種植；無論生長年限，夠份量即終止；無論何季何月，需要時即采收”。同時，中藥材產(chǎn)地加工也因“蘿卜快了不洗泥”而粗制濫造。
1.2 中藥飲片質(zhì)量令人堪憂：《中國藥典》規(guī)定，湯劑、中成藥處方的中藥是指中藥飲片。中藥材是飲片的原料，通過炮制才能轉(zhuǎn)變?yōu)轱嬈?。雖然要求中藥飲片炮制在GMP車間內(nèi)進(jìn)行，但因炮制設(shè)備、工藝創(chuàng)新不足、大多落后，加上追求低成本、高效益，飲片質(zhì)量令人堪憂。以市場上的黃芪為例，“藥材價格”高于“飲片價格”，飲片價格從20多元→100多元的差別也說明了這一問題。
2、藥師的責(zé)任、任重道遠(yuǎn)
2.1 不懂炮制、中藥不中：由于“中藥純天然，無病防病，有病治病”的錯誤觀念，或不重視中藥的炮制加工，或?qū)χ兴庯嬈吧煊卸ā钡乃贫嵌?，將中藥作為植物藥、天然藥物使用，致使中藥不?dāng)使用、甚至濫用。如臨床上湯劑大處方現(xiàn)象嚴(yán)重，迫使有關(guān)部門做出“湯劑不得超過18味，否則不報銷”的規(guī)定。業(yè)內(nèi)有“中醫(yī)抱怨飲片質(zhì)量，中藥抱怨飲片濫用”的現(xiàn)象。不按相關(guān)規(guī)定炮制、應(yīng)用，中藥不是中藥。
2.2 藥師的責(zé)任、任重道遠(yuǎn)：上述原因造成“取消關(guān)木通藥用標(biāo)準(zhǔn)剛過10年，何首烏肝損傷事件接踵而至”的局面，前者為中藥濫用，后者是不懂中藥炮制。但也反映了我們藥師履行職責(zé)的嚴(yán)重不足。為此，我們需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，補(bǔ)足功課，方能勝任我們的職責(zé)，保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。合理用藥、節(jié)約資源是一永恒的主題，更是我們的天職。
二、中藥為什么能治??？
---藥性為能
中醫(yī)認(rèn)為“人體以陰陽為本，調(diào)節(jié)陰陽平衡是中醫(yī)治病之根本”。一旦人體陰陽失衡，不盛則衰，或熱或涼，或余或缺。中藥具有寒熱溫涼四氣、辛甘酸苦咸五味、升降浮沉等性能，能夠調(diào)節(jié)人體之陰陽，恢復(fù)人體的陰陽平衡，故能治病。
如發(fā)熱病用寒涼藥來糾正，虛寒病用溫?zé)崴幖m正，表證、滯證、腫結(jié)等用辛散藥應(yīng)對，風(fēng)濕、濕熱、痰飲用苦味藥應(yīng)對，歸經(jīng)與升降浮沉的結(jié)合使中藥更具針對性，治療上中下三焦疾病。
中藥的藥性是天然形成的有效組份對人體作用的中醫(yī)藥術(shù)語概括。但有效組份也是可以改變的。事實證明，中藥炮制不僅改變了有效組份，還能創(chuàng)造新的有效組份。故中藥不是天然藥物，也不是植物藥，是中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下應(yīng)用的藥物，無論是天然的、人工合成的。
三、中藥炮制是中醫(yī)臨床用藥特點？
---中藥炮制、復(fù)方應(yīng)用
中醫(yī)臨床的用藥特點一般認(rèn)為有兩個，一是中藥炮制，二是中藥復(fù)方。分述如下：
1、中藥炮制是中醫(yī)用藥的特點：中藥多來自天然的植物、礦物及動物，經(jīng)過去除雜質(zhì)、干燥、切片或打碎等簡單的產(chǎn)地加工，才能達(dá)到純凈藥材之目的。同時，根據(jù)臨床需要、藥材本身的性質(zhì)再加工成飲片，方能應(yīng)用于臨床或中成藥生產(chǎn)。清代《修事指南》的作者張仲巖指出：“炮制不明，藥性不確，而湯方無準(zhǔn)，病癥不驗也”。原理：
1.1一藥多效需要取舍：中藥成分復(fù)雜，多數(shù)情況下是一種藥物有多種性能，部分性能可能是副作用，或不同性能應(yīng)該分別應(yīng)用，這就要求對藥性有所取舍。如麻黃用于咳喘，其發(fā)汗作用則為副作用，必須經(jīng)過蜜炙抑制這一作用。通過炮制“制其太過，扶其不足”使藥物符合臨床辨證施治的需要。即炮制取舍了中藥的寒熱溫涼、四氣五味等，進(jìn)而滿足了臨床不同病癥的要求。如山楂消食化積、行氣散瘀，將之炒至焦褐色、焦香氣出，降低了行氣散瘀之影響，增強(qiáng)了消食化積之作用，使其功效得到取舍。
1.2滿足臨床證的多樣性：中醫(yī)臨床以“證”來表達(dá)疾病的性質(zhì)、部位、程度等，故有“對證治療”之說，相當(dāng)于循證醫(yī)學(xué)的“根據(jù)證據(jù)決定治療方案”。證有陰陽、表里、虛實、寒熱，人有老弱婦幼壯，病有上中下三焦，為滿足臨床病癥的需要，必須有多種炮制品以供選用，方能確保用藥的準(zhǔn)確性、針對性，從而保證臨床用藥的安全有效。如風(fēng)寒表實證選用生麻黃；肺氣壅閉、咳嗽氣喘用炙麻黃；老幼兒及虛弱者風(fēng)寒感冒用麻黃絨；表證已解而喘咳未愈的老幼兒及體虛患者用炙麻黃絨，……。故中藥炮制是保證臨床用藥的不可或缺的重要一環(huán)。
2、復(fù)方是中醫(yī)用藥的特點：人體以五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)等組成，疾病的發(fā)生往往牽涉人體的多個系統(tǒng)，故“整體觀念、辯證施治”是中醫(yī)的特點。為發(fā)揮其綜合療效，中藥臨床應(yīng)用一般采用復(fù)方。這一點與西藥“沒有指征時盡量避免聯(lián)合用藥，以降低ADR的發(fā)生率”截然相反。中醫(yī)用藥有成熟的理論體系，其中復(fù)方是這一理論中“理、法、方、藥”的重要一個環(huán)節(jié)。通過中藥復(fù)方配伍起到從整體上調(diào)節(jié)人體陰陽，達(dá)到增加療效、降低毒副作用的目的。
四、中藥炮制改變了藥物的性能？
---生升熟降
中藥的性能包括性味、歸經(jīng)、升降浮沉、毒性等，是對臨床用藥經(jīng)驗進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)歸納而得，有多種“有效組份”作為其物質(zhì)基礎(chǔ)或支撐，炮制能改變“有效組份”的組成及理化性質(zhì)，從而改變了中藥的藥性。
1. 炮制對中藥四性的影響：
中藥有四性(氣)寒熱溫涼，寒涼藥性應(yīng)對臨床上的熱證，溫?zé)釕?yīng)對寒證，即中醫(yī)“寒者熱之，熱者寒之”的基本治療原則。炮制對中藥四性(氣)的影響大致有三種情況：
1.1糾正藥物過偏之性：如梔子苦寒之性甚強(qiáng)，經(jīng)辛溫的姜制后，能降低其苦寒之性，可免傷脾胃，即為所謂的“以熱制寒”；以苦寒的膽汁制大熱的天南星為“以寒制熱”，二者均為“反制”。通過“反制”降低了A類不良反應(yīng)，保證了用藥的安全性。
又如赤芍、決明子、冬瓜子等清炒后可緩和其寒涼之性等。
1.2加強(qiáng)藥物不足之性：如以苦寒的膽汁制苦寒的黃連，能增強(qiáng)黃連的苦寒之性，即“以寒制寒”；以辛熱的酒制仙茅，增強(qiáng)仙茅溫腎壯陽作用，即“以熱制熱”；“以寒制寒、以熱制熱”均為“從制”。通過“從制”改變了中藥成分含量低、效能不足的現(xiàn)狀，增強(qiáng)了臨床療效。
1.3改變藥物原有之性：如生地黃制成熟地黃后，甘寒轉(zhuǎn)為甘溫，清熱涼血轉(zhuǎn)為滋陰補(bǔ)血。地黃生熟異性，生者性寒主清熱，熟者性溫主補(bǔ)血?！吧鷽鍪鞙亍?BR>2、炮制對中藥五味的影響：
中藥有五味辛甘酸苦咸，辛者發(fā)散，甘者補(bǔ)、緩，酸者收澀，苦者燥濕，咸者軟堅，應(yīng)對臨床表證、里證、虛證、實證、滑證、滯證等。炮制能改變中藥的五味屬性，影響藥性。
如大薊、小薊、槐花等炒炭后增加了澀味。蒼術(shù)、枳殼、麻黃等炒制后降低了辛味。
如天南星辛溫，善于燥濕化痰，祛風(fēng)止痙；加膽汁制成膽南星，則性味轉(zhuǎn)為苦涼，具有清熱化痰、息風(fēng)定驚的功效。一般蜜炙增加甘味、膽汁制增加苦味、鹽炙增加咸味等。
3、炮制對中藥升降沉浮的影響：
升降浮沉是指藥物的作用趨向，是臨床用藥必須遵循的法則之一。
3.1通過影響藥物的性味：升降浮沉與性味有密切的關(guān)系。一般而言，性溫?zé)帷⑽缎粮实乃幮詫訇?，作用升浮；性寒涼、味酸苦咸的藥性屬陰，作用沉降。炮制能改變藥物的性味，從而影響藥性。如萊菔子生品主升，具涌吐風(fēng)痰之功；炒后主降，有降氣化痰之效。萊菔子能升能降全靠炮制來實現(xiàn)，一般稱為“生升熟降”。
3.2 輔料的作用更明顯：通常酒制者升，姜制則散，醋制收斂，鹽制下行。
如大黃，生品走而不守，其性直降用于陽明府實證便秘或急腹癥；酒炙后升提其性可用于上焦實熱，用于血熱妄行之吐血或目赤腫痛。
又如黃柏原系清下焦?jié)駸嶂?，?jīng)酒制后作用向上，兼能清上焦之熱。
4、炮制對歸經(jīng)的影響
歸經(jīng)是指藥物對人體某臟某經(jīng)的選擇性作用。中藥大多歸幾個經(jīng)，可以治幾個臟腑或經(jīng)絡(luò)的疾病。臨床上為了使藥物更準(zhǔn)確地針對主證、主臟發(fā)揮療效，需通過炮制來達(dá)到重新選擇的目的。藥物經(jīng)炮制后，作用重點可以發(fā)生變化，使其功效發(fā)揮更加專一。
如益智仁入脾、腎經(jīng)，鹽炙后則主入腎；知母入肺、胃、腎經(jīng)，鹽炙后則主要作用于腎經(jīng)；青皮入肝、膽、胃經(jīng)，用醋炒后，可增強(qiáng)對肝經(jīng)的作用。生地黃入心、腎經(jīng)，制成熟地黃后則主入腎經(jīng)等。
又如半夏經(jīng)炮制后形成半夏、清半夏、姜半夏、法半夏4種飲片，雖然具燥濕化痰之功，但分別用于腫瘤、肺、脾胃、心腦4個方面病癥，歸經(jīng)完全不同。
5、炮制對藥物毒性的影響
在古代文獻(xiàn)中，毒是指藥物的總稱，是指藥物的偏性，即利用藥物的偏性來糾正臟腑的偏勝偏衰?，F(xiàn)代毒藥是指治療指數(shù)窄，用之不當(dāng)，損害人體。是藥三分毒，通過炮制，可以達(dá)到降低或去毒的目的，也是中藥炮制形成發(fā)展的原動力之一。原理：
5.1使毒性成分發(fā)生改變：如川烏、草烏、附子等經(jīng)過加熱炮制使雙脂性烏頭堿轉(zhuǎn)變?yōu)閱沃詾躅^堿，使其毒性降低至原來的1/2000-1/4000。又如蒼耳子、巴豆含有毒蛋白，通過加熱破壞或分解使毒性降低。
5.2降低毒性成分的含量：如巴豆、馬錢子、千金子等所含成分，既是毒性成分又是有效成分，則通過稀釋法、制霜法等降低其含量，從而達(dá)到降低毒性的目的。
5.3利用輔料的解毒：如白礬制天南星、白礬制半夏、甘草制遠(yuǎn)志等，通過對毒性成分的吸附、中和，達(dá)到降低其毒性。
應(yīng)該注意到，炮制對藥物性能的影響是多方面的，如在上述例子中，地黃、何首烏經(jīng)炮制后，不但性味發(fā)生改變，歸經(jīng)也發(fā)生了變化。
五、中藥炮制改變了藥物的臨床療效？
---生熟有定，生清熟溫，生泄熟補(bǔ)
中藥炮制是中醫(yī)長期臨床用藥經(jīng)驗的總結(jié)。炮制工藝的確定應(yīng)以臨床需求為依據(jù)。炮制工藝是否合理，方法是否恰當(dāng)，直接影響到臨床療效。明代是中藥炮制理論形成時期，陳嘉謨在《本草蒙筌》的“制造資水火”中指出：“凡藥制造，貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失……匪故巧弄，各有意存。酒制升提，姜制發(fā)散，入鹽走腎臟，仍仗軟堅，用醋注肝經(jīng)且資住痛，童便制除劣性降下，米泔制去燥性和中，乳制滋潤回枯助生陰血，蜜制甘緩難化增益元陽，陳壁土制竊真氣驟補(bǔ)中焦，麥麩皮制抑酷性勿傷上膈，烏豆湯、甘草湯漬曝并解毒致令平和，羊酥油、豬脂油涂燒，咸滲骨容易脆斷，有剜去瓤免脹，有抽去心除煩……”。說明中藥炮制與臨床療效密切相關(guān)。
1、傳統(tǒng)中藥炮制的原則
《神農(nóng)本草經(jīng)》序錄中：“凡此七情，合和視之……若有毒宜制，可用相畏相殺者，不爾勿合用也”。清代徐靈胎將傳統(tǒng)的炮制原則歸納為：相反為制，相資為制，相畏為制，相惡為制。
1.1、相反為制：是指用藥性相對立的輔料來制約中藥的偏性或改變藥性。
如大黃生品苦寒，易傷脾陽，導(dǎo)致腹痛，用辛甘大熱酒制后可避免，同時改沉降為上升之性，以清上焦實熱。
又如用辛熱的吳茱萸炮制黃連，可殺其大寒之性。用咸寒潤燥的鹽水炮制益智仁，可緩和其溫燥之性。
1.2、相資為制：是指用藥性相似的輔料來增強(qiáng)藥效。
如知母、黃柏本為苦寒之品，在清熱瀉火同時有一定清虛熱之效，用咸寒的鹽水炮制可引藥入腎，增強(qiáng)滋陰降火作用。即用咸寒的鹽水炮制苦寒的知母、黃柏，可增強(qiáng)滋陰降火作用。
又如仙茅、陽起石本身為辛熱壯陽之品，用辛熱的酒炮制可增強(qiáng)溫腎助陽作用。
1.3 相畏（或相殺）為制：是指利用某藥制約某藥的毒、副作用來炮制該藥物。
如生姜能殺半夏、南星毒（即半夏、南星畏生姜），故用生姜來炮制半夏、南星。
生姜炮制半夏、天南星其毒性降低，不但被臨床實踐證實也被現(xiàn)在藥效學(xué)證實。
1.4 相惡為制：是中藥配伍中 “相惡”的應(yīng)用。目的是減弱藥物的烈性，以免損傷正氣。
如麩炒枳實可緩和其破氣作用；米泔水制蒼術(shù)，可緩和蒼術(shù)的燥性。煨木香無走散之性，能實大腸，止瀉痢。
藥物的辛香溫燥之性有時可能是治療的需要，有時可能帶來不良反應(yīng)或副作用，利用某種輔料炮制來抑制其副作用，據(jù)藥理實驗證實蒼術(shù)過量的揮發(fā)油對生物體是有害的，用麩炒后可抑其“酷性”。
2、炮制具體方法
具體方法為：或制其形，或制其性，或制其味，或制其質(zhì)。
2.1 制其形：是指改變藥物的外觀形態(tài)和分開藥用部位?！靶巍?，指形狀、部位。
如白芍切薄片后，由圓柱形變成薄片形；茯苓個大體實，切片后亦改變了外形，種子類體質(zhì)臌大，礦石類、貝殼煅后搗碎等。
中藥因形態(tài)各異，體積較大，不利于配方和煎熬，所以，在配方前都要加工成飲片，煎熬時才能達(dá)到“藥力共出”的要求。常常通過碾、搗或切片等處理方法來達(dá)到目的。
2.2 制其性：是指通過炮制改變藥物的性能。
生甘草制成炙甘草；生地制成熟地；生大黃酒炙；蒼術(shù)麩炒；萊菔子炒黃；梔子炒焦等。
通過炮制，抑制過偏之性，免傷正氣；或改變藥物寒、熱、溫、涼或升、降、浮，沉的性質(zhì)，滿足臨床靈活用藥的要求。
2.3 制其味：是指通過炮制，調(diào)整中藥的五味偏勝或偏衰或矯正劣味。
烏梅、山楂有過酸損齒傷筋之慮，炒焦可緩之；黃連味苦恐傷胃，酒或姜制可緩之；麻黃辛味太甚恐發(fā)散太過，蜜制可緩之等
根據(jù)臨床用藥要求，用不同的方法炮制，特別是用輔料炮制，能改變中藥固有的味，使某些味得以增強(qiáng)或減弱，達(dá)到“制其太過，扶其不足”之目的。
2.4 制其質(zhì)：即通過炮制，改變藥物的性質(zhì)或質(zhì)地，或制其毒性，或增其效。
如穿山甲砂炒至酥泡，龜板、鱉甲砂炒至酥脆，礦物藥煅或淬，川烏、草烏加水煮等，均有利于煎出有效成分或易于粉碎或降低毒性。
毒劇藥多以蒸、煮等法加熱透心而有余味。藥物煨或制霜，既要求保留原有性質(zhì)，又能糾偏。加入它藥共制，或發(fā)酵，或復(fù)制等，都是在無損或少損固有藥效的前提下，增加新的作用，擴(kuò)大治療范圍或抑制其偏性，更好地適應(yīng)臨床用藥的需要。
3、炮制工藝對中藥療效的影響
3.1 藥材凈制與臨床療效
由于原藥材常?；煊幸恍╇s質(zhì)或非藥用部分，或各個部位作用不同，若一并入藥，則難于達(dá)到治療目的，甚至造成醫(yī)療事故。從古至今，醫(yī)藥家對中藥的凈度都十分重視，
1)藥用部位同要分開：如麻黃莖具發(fā)汗、升壓作用，根有斂汗和降壓作用，如不分別入藥，很難發(fā)揮其療效；故將二者分開分別歸在發(fā)汗藥和收斂藥之列；
2)去除非藥用部位：巴戟天的木心為非藥用部位，若不除去，劑量不準(zhǔn)，降低療效；
3)去除混雜異物 ：有的原藥材中還可能混有外形相似的其他藥物，如八角茴香中混入莽草，黃芪中混入狼毒、棉花根，貝母中混入光菇子（麗江慈菇），天花粉中混入王瓜根等，這些異物若不揀出，輕則中毒，重則造成死亡。
3.2、藥材切制與臨床療效
藥材切制的目的是為了提高煎藥的質(zhì)量，或者利于進(jìn)一步炮制和調(diào)配。
1)根據(jù)藥性、質(zhì)地定厚?。赫{(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯，方中桂枝以氣勝，白芍以味勝，若白芍切厚片，則煎煮時間不好控制，如煎煮時間短，雖能全桂枝之氣，卻失白芍之味。而煎煮時間長，雖能取白芍之味；卻失桂枝之氣，煎藥不能達(dá)氣味并存之目的。故白芍宜切薄片，桂枝宜切厚片或段。
2)同一飲片厚薄應(yīng)均勻：切制的若飲片厚度相差太大，在煎煮過程中會出現(xiàn)易溶、難溶、先溶、后溶等問題，煎出物將會取氣失味或取味失氣，達(dá)不到氣味相得的要求。
3)泡潤用水量應(yīng)控制：藥材切制前需經(jīng)過浸泡、潤透等軟化操作，控制水處理的時間和吸水量至關(guān)重要。一般應(yīng)該浸至近透，再悶潤至透，且水被藥材吸盡。如用水量過大，浸泡時間過長，成分流失過多，影響臨床療效。
4)飲片干燥的溫度、時間應(yīng)控制：干燥方法不佳也會造成有效成分損失，特別是揮發(fā)性成分或?qū)θ展夂苊舾械牟糠?，若采用高溫干燥或曝曬，療效會明顯降低。
3.3 清炒與臨床療效
清炒法：不加任何輔料的炒法稱清炒法。與臨床療效關(guān)系：增效、降毒、緩性、保效
①強(qiáng)療效：一是有效成分易于煎出而增效如王不留行、紫蘇子、牛蒡子等，“逢子必炒”；二是炒后增強(qiáng)焦香味而增強(qiáng)消食健脾作用如焦麥芽、焦山楂等。
②降低毒性或副作用如牽牛子、萊菔子、栝樓仁等。
③緩和藥性如葶藶子、牽牛子等。
④增強(qiáng)或產(chǎn)生止血作用：炒炭后止血作用增強(qiáng)如地榆、槐花、茜草等；或炒炭后產(chǎn)生止血作用如荊芥、牡丹皮等。
⑤保證療效，利于貯存：一是殺酶保苷如槐米、苦杏、酸棗仁等；二是可以除去水分、殺死微生物，或殺死蟲卵，從而利于貯存。
1) 炒黃：將凈制或切制后的藥物，置炒制容器中，用文火翻炒至有爆鳴聲、顏色加深、香氣逸出。

（河南中醫(yī)學(xué)院一附院  陳天朝）